PA-002 - Manual de Boas Práticas: Diabetes Mellitus¶

Introdução¶

A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica de elevada prevalência e impacto individual, familiar e social, constituindo um importante problema de saúde pública. A sua abordagem exige tratamento médico contínuo, vigilância estruturada, educação terapêutica e promoção da saúde, com o objetivo de prevenir complicações agudas, reduzir o risco de complicações crónicas e melhorar a qualidade de vida da pessoa com diabetes.

A prestação de cuidados à pessoa com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) deve assentar numa intervenção multiprofissional, articulada e centrada no utente, envolvendo médico de família, enfermeiro de família, secretário clínico, família/cuidadores e outros níveis de cuidados sempre que necessário.

Este manual tem como objetivo uniformizar o circuito da pessoa com DM2 na USF Tempo de Cuidar, descrevendo as boas práticas de diagnóstico, registo, tratamento, seguimento, educação terapêutica, rastreio de complicações, referenciação e monitorização de indicadores.

Definição ou enquadramento¶

A Diabetes Mellitus tipo 2 corresponde a uma doença metabólica crónica caracterizada por hiperglicemia persistente, associada a alteração da secreção e/ou ação da insulina. O acompanhamento adequado requer diagnóstico atempado, tratamento integral, monitorização clínica e educação terapêutica contínua.

Este procedimento integra um conjunto de atividades sequenciais destinadas a assegurar a continuidade assistencial entre os cuidados de saúde primários, cuidados hospitalares e cuidados continuados integrados, promovendo a corresponsabilização dos profissionais e da pessoa com DM2.

Siglas e abreviaturas¶

População-alvo¶

Este manual aplica-se a:

• Utentes inscritos na USF Tempo de Cuidar com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2;
• Utentes com critérios laboratoriais ou clínicos sugestivos de DM2 em fase de confirmação diagnóstica;
• Familiares e cuidadores envolvidos no plano terapêutico;
• Profissionais da USF Tempo de Cuidar envolvidos no circuito assistencial da DM2.

Critérios de saída ou exclusão administrativa¶

Poderão ser excluídos do seguimento estruturado de DM2, quando aplicável:

• Utentes falecidos;
• Utentes que, de forma mantida e sem medicação dirigida, deixem de cumprir critérios de diagnóstico de DM2, excetuando situações em que a duração prévia da doença justifique manutenção de vigilância pelo risco de complicações;
• Utentes institucionalizados com vigilância clínica assegurada externamente;
• Utentes residentes no estrangeiro;
• Utentes impossibilitados de contactar ou ser acompanhados pela unidade.

Procedimento¶

1. Objetivos¶

• Promover o diagnóstico atempado da DM2;
• Garantir a correta codificação, registo e integração do utente em programa de vigilância;
• Uniformizar o circuito administrativo, médico e de enfermagem;
• Assegurar educação terapêutica contínua e adaptada à pessoa com DM2;
• Promover a gestão do regime terapêutico e a corresponsabilização do utente;
• Prevenir, rastrear e monitorizar complicações crónicas;
• Garantir a continuidade assistencial entre níveis de cuidados;
• Monitorizar indicadores de qualidade, segurança e resultados.

2. Expectativas e necessidades¶

Pessoa com DM2, familiares e cuidadores¶

• Acesso facilitado à marcação de consultas, renovação terapêutica e esclarecimento de dúvidas;
• Informação clara sobre a doença, tratamento, alimentação, exercício, autovigilância e complicações;
• Apoio na adaptação a novos estilos de vida;
• Participação ativa no plano terapêutico;
• Continuidade de cuidados e disponibilidade da equipa perante intercorrências;
• Cuidados prestados com respeito, privacidade, segurança e humanização.

Equipa médica¶

• Registos completos, estruturados e rastreáveis;
• Acesso a resultados de MCDT e informação clínica relevante;
• Articulação eficaz com enfermagem, secretariado clínico e cuidados hospitalares;
• Monitorização de controlo metabólico, fatores de risco e complicações.

Equipa de enfermagem¶

• Condições adequadas para avaliação, ensino, treino e monitorização;
• Protocolos claros para educação terapêutica, autovigilância e pé diabético;
• Cooperação regular com médico de família e secretariado clínico;
• Participação ativa na convocação de utentes faltosos e na prevenção de complicações.

Secretariado clínico¶

• Procedimentos administrativos claros;
• Informação adequada ao utente sobre consultas, contactos e funcionamento da USF;
• Apoio na validação administrativa e atualização de dados;
• Contribuição para a acessibilidade e continuidade do acompanhamento.

3. Critérios de diagnóstico da Diabetes Mellitus¶

O diagnóstico de diabetes deve basear-se em parâmetros laboratoriais no plasma venoso e/ou contexto clínico. Considera-se diagnóstico de diabetes perante uma das seguintes situações:

Na pessoa assintomática, o diagnóstico não deve ser efetuado com base num único valor alterado de glicemia de jejum ou HbA1c, devendo ser confirmado por nova análise, habitualmente no prazo de uma a duas semanas.

4. Primeiro atendimento na consulta de Diabetes¶

4.1 Atividades do secretário clínico¶

O secretário clínico deve:

• Identificar inequivocamente o utente;
• Validar e atualizar os dados administrativos no RNU/SINUS ou sistema em vigor;
• Confirmar ou atualizar o código administrativo associado à diabetes, quando aplicável;
• Informar o utente sobre modalidades de marcação de consulta: presencial, telefone, email ou outros canais em vigor;
• Informar sobre procedimentos administrativos, incluindo taxas moderadoras, quando aplicável;
• Apoiar a entrega e validação de documentação necessária, nomeadamente Guia do Diabético ou documentação equivalente;
• Garantir acolhimento correto, empático e orientado para a resolução das necessidades apresentadas;
• Encaminhar o utente para consulta de enfermagem e/ou médica conforme circuito definido.

4.2 Atividades do enfermeiro de família¶

Na primeira consulta de enfermagem, o enfermeiro de família deve:

• Confirmar a identificação inequívoca do utente;
• Abrir ou validar o programa/grupo de risco de diabetes no sistema clínico;
• Selecionar focos de atenção relevantes, como gestão do regime terapêutico, metabolismo energético, autovigilância e risco de úlcera;
• Avaliar tensão arterial, peso, altura, IMC, perímetro abdominal e glicemia capilar, quando indicado;
• Realizar exame do pé;
• Identificar fatores de risco, comorbilidades, hábitos alimentares, atividade física e barreiras à adesão;
• Iniciar educação terapêutica sobre fisiopatologia da DM2, alimentação, exercício, terapêutica, autovigilância e prevenção de complicações;
• Promover autonomia, corresponsabilização e envolvimento da família/cuidador;
• Registar intervenções no sistema clínico;
• Agendar consulta subsequente de enfermagem, conforme plano de cuidados.

4.3 Atividades do médico de família¶

Na primeira consulta médica, o médico de família deve:

• Comunicar o diagnóstico de forma clara, compreensível e adaptada ao utente;
• Confirmar critérios diagnósticos e classificar a diabetes;
• Registar o problema clínico na lista de problemas com codificação adequada, nomeadamente T90 na ICPC-2, quando aplicável;
• Abrir ou validar o programa de Diabetes no sistema clínico;
• Realizar história clínica, incluindo forma de diagnóstico, hábitos alimentares, atividade física, estado nutricional, hábitos tabágicos/alcoólicos, comorbilidades, medicação, antecedentes e contexto psicossocial;
• Realizar exame objetivo: tensão arterial, peso, IMC, perímetro abdominal, auscultação cardiopulmonar, avaliação dos membros inferiores e outros sistemas conforme indicação;
• Requisitar MCDT de acordo com o plano de avaliação;
• Avaliar risco cardiovascular e fatores de risco associados;
• Emitir documentação necessária para acesso ao Guia do Diabético ou equivalente, quando aplicável;
• Definir plano terapêutico farmacológico e não farmacológico individualizado;
• Esclarecer dúvidas e validar compreensão do plano;
• Programar consulta médica subsequente e consulta conexa de enfermagem, preferencialmente no mesmo dia, sempre que adequado.

5. Consultas de seguimento e vigilância¶

5.1 Periodicidade¶

• Em situação de bom controlo metabólico, a pessoa com DM2 deverá ter consulta de vigilância, pelo menos, a cada 6 meses;
• Em situação de mau controlo metabólico, alteração terapêutica, complicações, fragilidade ou necessidades específicas, a periodicidade deve ser individualizada;
• O agendamento deve ser efetuado no fim de cada consulta pelo médico de família ou enfermeiro de família, de acordo com o plano de acompanhamento.

5.2 Atividades do secretário clínico no seguimento¶

• Apoiar a marcação e remarcação de consultas subsequentes;
• Contactar utentes faltosos identificados pela equipa, promovendo reagendamento;
• Atualizar dados administrativos e contactos;
• Orientar pedidos do utente de acordo com o circuito definido;
• Facilitar a acessibilidade aos cuidados programados.

5.3 Atividades conjuntas do médico e enfermeiro de família¶

Em cada contacto de vigilância, de acordo com as necessidades do utente, deve ser assegurado:

• Continuidade de cuidados e atualização do plano individual;
• Avaliação de tensão arterial, peso, IMC, perímetro abdominal e glicemia capilar, quando indicado;
• Exame do pé, de acordo com risco e periodicidade definida;
• Avaliação da adesão terapêutica e dificuldades na gestão do regime;
• Revisão de hábitos alimentares, atividade física, tabagismo e consumo de álcool;
• Educação terapêutica e reforço de ensinos;
• Avaliação e registo de MCDT;
• Rastreio e monitorização de complicações crónicas;
• Atualização do PNV e recomendação de vacinação antigripal e antipneumocócica, quando indicado;
• Registo completo no sistema clínico.

6. Rastreio de complicações¶

6.1 Retinopatia diabética¶

• O utente com DM2 deve ser referenciado para rastreio de retinopatia diabética na primeira consulta de Diabetes;
• O rastreio deve ser realizado de acordo com a organização regional em vigor;
• Os resultados devem ser registados e integrados no plano de seguimento;
• Alterações relevantes devem motivar referenciação ou articulação com cuidados especializados.

6.2 Pé diabético¶

Todas as pessoas com diabetes devem realizar avaliação do pé, com identificação de fatores de risco para lesões, sinais de neuropatia e/ou isquemia, deformidades, integridade cutânea e adequação do calçado e meias.

O enfermeiro de família assegura a educação sobre inspeção diária dos pés, higiene, hidratação, corte adequado das unhas, uso de calçado e meias apropriados, sinais de alerta e necessidade de contacto precoce com a equipa.

6.3 Nefropatia diabética¶

• Deve ser promovida avaliação anual da albuminúria e da função renal, incluindo TFGe, em pessoas com DM2;
• Os resultados devem ser interpretados em conjunto com o controlo metabólico, tensão arterial, medicação e risco cardiovascular;
• Alterações persistentes devem motivar ajuste do plano terapêutico e eventual referenciação.

6.4 Risco cardiovascular¶

• A pessoa com DM2 deve ser considerada em risco cardiovascular elevado ou muito elevado, conforme avaliação clínica e normas em vigor;
• Devem ser monitorizados e intervencionados fatores de risco como HTA, dislipidemia, tabagismo, obesidade, sedentarismo e doença cardiovascular estabelecida;
• O plano terapêutico deve integrar objetivos individualizados de controlo metabólico, tensional e lipídico.

7. Educação terapêutica e gestão do regime terapêutico¶

A educação terapêutica é transversal a todo o seguimento e deve ser adaptada à literacia, idade, autonomia, contexto social e preferências do utente.

Conteúdos essenciais¶

• Fisiopatologia da DM2;
• Alimentação saudável, fracionada, diversificada e pobre em açúcares simples;
• Atividade física adaptada às características individuais;
• Importância da adesão terapêutica;
• Objetivos e modo de ação da medicação, incluindo antidiabéticos orais e insulina;
• Reconhecimento, prevenção e atuação perante hipoglicemia e hiperglicemia;
• Autovigilância da glicemia capilar, quando indicada;
• Prevenção de complicações crónicas;
• Vigilância dos órgãos-alvo;
• Autovigilância e cuidados com os pés;
• Adaptação progressiva a novos estilos de vida.

Autovigilância da glicemia capilar¶

Deve ser ensinada, instruída e treinada especialmente em:

• Utentes sob insulinoterapia;
• Situações de ajuste terapêutico;
• Avaliação de perfil glicémico antes da consulta, quando clinicamente indicado;
• Contextos de hipoglicemia, hiperglicemia, doença intercorrente ou alterações do regime terapêutico.

Autoadministração de insulina¶

Quando aplicável, o enfermeiro de família deve:

• Desmistificar o tratamento com insulina;
• Explicar objetivos, ação e cuidados com a insulina;
• Ensinar, instruir e treinar técnica de administração;
• Ensinar rotação dos locais de administração;
• Orientar armazenamento e transporte;
• Ensinar prevenção e atuação perante hipoglicemia;
• Validar competências adquiridas;
• Reforçar positivamente a aprendizagem.

8. Plano terapêutico¶

O plano terapêutico deve ser individualizado e definido em parceria com o utente, considerando:

• Idade, autonomia e fragilidade;
• Tempo de evolução da doença;
• Valores de HbA1c e perfil glicémico;
• Comorbilidades e complicações;
• Risco cardiovascular;
• Medicação em curso e potenciais interações;
• Preferências, expectativas e capacidade de autocuidado;
• Apoio familiar ou cuidador;
• Risco de hipoglicemia;
• Recursos disponíveis e acessibilidade.

O plano deve incluir medidas não farmacológicas, eventual terapêutica farmacológica, objetivos de vigilância, periodicidade das consultas, rastreios necessários e critérios de referenciação.

9. Referenciação externa¶

A referenciação para cuidados hospitalares ou outras unidades diferenciadas deve ser ponderada nas seguintes situações:

• Retinopatia diabética com necessidade de avaliação ou tratamento especializado;
• Pé diabético de médio ou alto risco que necessite de cuidados diferenciados;
• Úlcera ativa, infeção, isquemia, deformidade relevante ou amputação prévia;
• Suspeita ou presença de lesão de órgão-alvo significativa;
• Deterioração persistente da função renal ou albuminúria significativa;
• Mau controlo metabólico persistente apesar de otimização terapêutica;
• Necessidade de insulinoterapia complexa ou apoio especializado;
• Doença cardiovascular ou outras complicações que justifiquem avaliação diferenciada.

10. Competências por grupo profissional¶

11. Recursos e unidades de suporte¶

12. Indicadores de monitorização¶

A avaliação do processo assistencial deve incluir indicadores de segurança, monitorização, processo, resultado e satisfação.

Os indicadores deverão ser monitorizados com a periodicidade definida pela USF, preferencialmente com análise trimestral em reunião de equipa ou microequipa.

Fluxograma¶

flowchart TD
    A[Utente com suspeita ou diagnóstico de DM2] --> B{Contacto com a USF}
    B --> C[Secretariado clínico identifica e atualiza dados]
    C --> D[Consulta de enfermagem]
    D --> E[Avaliação inicial: TA, peso, IMC, perímetro abdominal, glicemia e pé]
    E --> F[Educação terapêutica inicial e registos]
    F --> G[Consulta médica]
    G --> H{Critérios de diagnóstico confirmados?}
    H -- Não --> I[Reavaliação/confirmar análises e manter vigilância]
    H -- Sim --> J[Registo T90 / programa Diabetes / plano terapêutico]
    J --> K[Pedido de MCDT e avaliação de risco CV]
    K --> L[Agendamento de vigilância médica e enfermagem]
    L --> M[Rastreios: retinopatia, pé diabético, nefropatia]
    M --> N{Complicações ou mau controlo?}
    N -- Não --> O[Seguimento programado semestral ou individualizado]
    N -- Sim --> P[Ajustar plano terapêutico e/ou referenciar]
    P --> O
    O --> L

Notas¶

• Este manual deve ser utilizado em articulação com as normas clínicas em vigor, orientações da Direção-Geral da Saúde e procedimentos internos da USF Tempo de Cuidar.
• A periodicidade das consultas e os objetivos terapêuticos devem ser individualizados.
• A educação terapêutica deve ser contínua, documentada e adaptada à literacia e capacidade de autocuidado do utente.
• Os registos devem ser completos, datados e efetuados no sistema de informação clínica em vigor.
• A versão-base do documento deve permanecer em Markdown; versões PDF ou DOCX são consideradas cópias de distribuição.

Anexos¶

• Anexo I — Folheto informativo para a pessoa com Diabetes Mellitus tipo 2.
• Anexo II — Plano de autovigilância da glicemia capilar.
• Anexo III — Recomendações de alimentação saudável e atividade física.
• Anexo IV — Cuidados ao pé diabético.
• Anexo V — Técnica de autoadministração de insulina.
• Anexo VI — Registo de educação terapêutica.

Gestores do procedimento¶

• Nuno Rodrigues
• Cristina Barbosa
• Gabriela Barbosa

Referências bibliográficas¶

• Direção-Geral da Saúde. Processo Assistencial Integrado da Diabetes Mellitus tipo 2. Lisboa, 2013.
• Direção-Geral da Saúde. Norma nº 002/2011 — Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus.
• Direção-Geral da Saúde. Norma nº 008/2011 — Diagnóstico Sistemático da Nefropatia Diabética.
• Direção-Geral da Saúde. Orientação nº 005/2011 — Prevenção e Avaliação da Nefropatia Diabética.
• Direção-Geral da Saúde. Norma nº 052/2011 — Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus Tipo 2 no Adulto.
• Direção-Geral da Saúde. Norma nº 025/2011 — Insulinoterapia na Diabetes Mellitus tipo 2.
• Direção-Geral da Saúde. Norma nº 005/2013 — Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE.
• Direção-Geral da Saúde. Norma nº 005/2011 — Diagnóstico Sistemático do Pé Diabético.
• Direção-Geral da Saúde. Orientação nº 003/2011 — Organização de cuidados, prevenção e tratamento do Pé Diabético.
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2022.

Registo de alterações¶