PA-004 - Manual de Boas Práticas: Saúde Materna¶

Introdução¶

A vigilância da gravidez é um processo assistencial contínuo, partilhado entre médicos, enfermeiros e secretários clínicos, visando assegurar cuidados integrados, seguros e centrados na grávida, no feto, no casal e na família.

A consulta de Saúde Materna constitui uma oportunidade para promover a saúde da mulher e do feto, identificar precocemente fatores de risco, prevenir complicações, apoiar a adaptação familiar à gravidez e preparar o nascimento e o puerpério.

Este manual estabelece as boas práticas a adotar na USF Tempo de Cuidar no âmbito da consulta pré-concecional, vigilância da gravidez de baixo risco, referenciação hospitalar, articulação com outros níveis de cuidados, consulta de puerpério e monitorização de indicadores.

Definição ou enquadramento¶

A gravidez de baixo risco é aquela em que, após avaliação clínica e aplicação de instrumento de avaliação de risco pré-natal, não se identificam fatores acrescidos de morbilidade materna, fetal ou neonatal. O risco obstétrico é dinâmico e deve ser reavaliado em todas as consultas.

A Saúde Materna integra atividades centradas na mulher, casal e família, desde a fase pré-concecional até ao puerpério, incluindo promoção da saúde, vigilância clínica, educação para a saúde, avaliação do risco, pedido e interpretação de MCDT, suplementação, vacinação, referenciação e preparação para o parto e parentalidade.

Siglas e abreviaturas¶

População-alvo¶

Este manual aplica-se a:

• Mulheres em idade fértil inscritas na USF Tempo de Cuidar que pretendam engravidar;
• Mulheres com diagnóstico de gravidez inscritas na USF Tempo de Cuidar;
• Grávidas de baixo risco acompanhadas nos Cuidados de Saúde Primários;
• Puérperas até 42 dias após o parto;
• Casal, família e cuidadores envolvidos no processo de gravidez, parto e puerpério;
• Profissionais da USF Tempo de Cuidar envolvidos no circuito assistencial da Saúde Materna.

Critérios de inclusão¶

• Mulheres/famílias com diagnóstico de gravidez inscritas na USF Tempo de Cuidar;
• Mulheres que pretendam engravidar e solicitem consulta pré-concecional;
• Puérperas em seguimento na USF até à revisão do puerpério.

Critérios de saída ou exclusão administrativa¶

• Interrupção voluntária ou involuntária da gravidez;
• 42 dias após o parto, após conclusão da revisão do puerpério;
• Transferência para outra unidade de saúde;
• Situações em que a mulher/família viva longos períodos fora de Portugal e não seja possível assegurar vigilância regular na USF.

Procedimento¶

1. Objetivos¶

• Receber e acompanhar a mulher/casal desde a fase pré-concecional ou início da gravidez;
• Assegurar vigilância adequada da gravidez de baixo risco;
• Identificar precocemente fatores de risco materno, fetal, familiar e social;
• Promover o bem-estar materno-fetal e o nascimento de uma criança saudável;
• Uniformizar procedimentos médicos, de enfermagem e administrativos;
• Garantir registos completos no sistema clínico e no Boletim de Saúde da Grávida;
• Promover a adesão à vigilância, exames, suplementação, vacinação e referenciações necessárias;
• Preparar a grávida/casal para o parto, parentalidade, aleitamento materno e puerpério;
• Garantir a revisão do puerpério até ao 42.º dia pós-parto;
• Monitorizar indicadores assistenciais de Saúde Materna.

2. Organização do circuito assistencial¶

1. A mulher contacta a USF por iniciativa própria, por identificação oportunística ou por orientação de profissional de saúde.
2. O secretariado clínico identifica a utente, atualiza contactos e agenda consulta de Saúde Materna, preferencialmente com a equipa de família.
3. A consulta deve integrar avaliação de enfermagem e avaliação médica, articuladas e complementares.
4. No primeiro contacto de gravidez deve ser associado o programa de Saúde Materna e disponibilizado/preenchido o Boletim de Saúde da Grávida.
5. Em cada consulta deve ser reavaliado o risco obstétrico, atualizada a informação clínica e definidos os próximos passos.
6. A grávida de baixo risco mantém vigilância nos CSP, com referenciação hospitalar quando indicado.
7. A grávida deve ser referenciada atempadamente para avaliação hospitalar de bem-estar fetal, quando aplicável, no final da gravidez.
8. Após o parto, deve ser assegurada consulta de puerpério, idealmente articulada com a consulta de Saúde Infantil.

3. Consulta pré-concecional¶

A consulta pré-concecional deve ser disponibilizada a mulheres/casais que pretendam engravidar, permitindo identificar riscos, otimizar condições clínicas, rever medicação, promover estilos de vida saudáveis e planear uma gravidez segura.

3.1 Atividades médicas¶

O médico de família deve:

• Avaliar risco concecional, incluindo risco genético, história reprodutiva, médica e familiar;
• Avaliar possíveis efeitos da gravidez sobre doenças pré-existentes e potenciais riscos maternos e fetais;
• Rever medicação crónica e identificar terapêutica potencialmente teratogénica;
• Rastrear violência nas relações de intimidade, quando adequado;
• Solicitar grupo sanguíneo e fator Rh;
• Solicitar rastreio de hemoglobinopatias, quando aplicável;
• Solicitar rastreio de toxoplasmose, sífilis, VIH e outros exames de acordo com indicação clínica;
• Verificar necessidade de RCCU;
• Discutir espaçamento entre nascimentos e interrupção responsável de contraceção;
• Abordar prevenção de infeções de transmissão sexual e comportamentos seguros;
• Avaliar estado nutricional, hábitos alimentares, consumo de álcool, tabaco e outras substâncias;
• Abordar aspetos psicológicos, familiares, sociais e financeiros relacionados com a gravidez;
• Recomendar suplementação com ácido fólico antes da conceção e de acordo com normas em vigor;
• Recomendar avaliação do futuro pai/parceiro quando aplicável;
• Programar acompanhamento paralelo com cuidados hospitalares se houver risco identificado.

3.2 Atividades de enfermagem¶

O enfermeiro de família deve:

• Avaliar consumo de tabaco, álcool e outras substâncias psicoativas;
• Avaliar fatores de risco social, incluindo pobreza, imigração, desemprego, situação de refugiado ou condições habitacionais precárias;
• Verificar e atualizar o PNV, com atenção à vacinação relevante antes da gravidez;
• Promover estilos de vida saudáveis, alimentação equilibrada e atividade física adaptada;
• Abordar aspetos familiares, sociais e emocionais relacionados com o projeto parental;
• Recomendar registo do calendário menstrual;
• Reforçar a importância de vigilância precoce e continuada da gravidez.

3.3 Referenciação hospitalar pré-concecional¶

Deve ser ponderada referenciação hospitalar, de acordo com normas em vigor, nas seguintes situações:

• Diabetes;
• Hipertensão arterial medicada;
• Risco genético familiar conhecido;
• Antecedente de interrupção médica da gravidez por malformação fetal;
• Doenças autoimunes;
• Antecedentes de trombose vascular;
• Antecedentes obstétricos relevantes, incluindo morte fetal inexplicada, pré-eclâmpsia grave, insuficiência placentar, prematuridade significativa ou abortos espontâneos consecutivos;
• Necessidade de manter terapêutica crónica com potencial risco fetal;
• Casal com relações sexuais há mais de um ano sem gravidez.

4. Vigilância da gravidez de baixo risco¶

A vigilância da gravidez de baixo risco deve respeitar a periodicidade recomendada no Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco e ser ajustada à evolução clínica.

4.1 Atividades médicas em todas as consultas¶

Em todas as consultas, o médico deve:

• Avaliar motivação e adaptação pessoal/familiar à gravidez;
• Avaliar sintomas frequentes da gravidez e intercorrências;
• Reavaliar risco obstétrico;
• Avaliar sinais de anemia, edemas e outros sinais clínicos relevantes;
• Avaliar altura uterina, batimentos cardíacos fetais e movimentos fetais de acordo com a idade gestacional;
• Rever resultados de MCDT;
• Atualizar o Boletim de Saúde da Grávida;
• Abordar sexualidade e bem-estar emocional de forma adequada à idade gestacional;
• Ensinar sinais de alerta em cada fase da gravidez;
• Programar consulta seguinte, exames e referenciações necessárias.

4.2 Consultas médicas por idade gestacional¶

4.3 Atividades de enfermagem no primeiro contacto¶

No primeiro contacto com a grávida, o enfermeiro deve:

• Confirmar identificação inequívoca;
• Preencher avaliação inicial;
• Associar o programa de Saúde Materna;
• Validar fenómenos/focos de enfermagem relevantes, nomeadamente adesão à vacinação, procura de saúde, adesão, autocuidado, gravidez, adaptação, amamentação, trabalho de parto e papel parental;
• Verificar PNV e registar informação relevante;
• Informar sobre funcionamento dos serviços e equipa de acompanhamento;
• Fornecer e preencher o BSG;
• Avaliar motivação, adaptação pessoal e familiar à gravidez;
• Monitorizar frequência cardíaca, pressão arterial, peso e urina por tira-teste, quando aplicável;
• Iniciar educação para a saúde e fornecer material informativo;
• Orientar para consulta médica.

4.4 Intervenções de enfermagem por fases da gravidez¶

5. MCDT durante a gravidez¶

5.1 Primeiro trimestre¶

Avaliação laboratorial, preferencialmente antes das 13 semanas:

• Citologia cervical, se indicado;
• Tipagem ABO e fator Rh;
• Pesquisa de aglutininas irregulares;
• Eletroforese da hemoglobina;
• Hemograma completo;
• Glicemia em jejum;
• VDRL;
• Serologia da rubéola, se estado desconhecido ou não imune;
• Serologia da toxoplasmose, se estado desconhecido ou não imune;
• VIH 1 e 2;
• AgHBs;
• Urocultura com eventual TSA.

Ecografia entre as 11 semanas e as 13 semanas e 6 dias, com objetivo de confirmar viabilidade fetal, número de fetos, corionicidade, datação da gravidez, identificação de malformações major e contributo para avaliação do risco de aneuploidias.

5.2 Segundo trimestre¶

Avaliação laboratorial:

• Entre 18 e 20 semanas: serologia da rubéola nas mulheres não imunes;
• Entre 24 e 28 semanas: hemograma completo, PTGO com 75 g, serologia da toxoplasmose nas mulheres não imunes e pesquisa de aglutininas irregulares.

Ecografia entre as 20 semanas e as 22 semanas e 6 dias para avaliação morfológica fetal.

5.3 Terceiro trimestre¶

Avaliação laboratorial:

• Entre 32 e 34 semanas: hemograma completo, VDRL, serologia da toxoplasmose nas mulheres não imunes, VIH 1 e 2, AgHBs quando aplicável;
• Entre 35 e 37 semanas: pesquisa de Streptococcus beta-hemolítico do grupo B, com colheita vaginal e ano-retal.

Ecografia entre as 30 semanas e as 32 semanas e 6 dias para avaliação do crescimento fetal, apresentação, biometria, estimativa ponderal e bem-estar fetal.

6. Suplementação, vacinação e profilaxias¶

6.1 Suplementação¶

A suplementação com ácido fólico, iodo e ferro deve seguir as recomendações nacionais em vigor, considerando fase pré-concecional, gravidez, amamentação, resultados laboratoriais e avaliação clínica individual.

6.2 Avaliação do estado vacinal¶

O estado vacinal deve ser avaliado na preconceção, durante a gravidez e no puerpério, de acordo com o Programa Nacional de Vacinação em vigor. Devem ser registadas vacinas administradas e necessidades de atualização.

6.3 Profilaxia da isoimunização Rh¶

A imunoglobulina anti-D deve ser disponibilizada às 28 semanas de gestação a grávidas Rh negativo não sensibilizadas, mediante avaliação clínica, consentimento informado e cumprimento dos procedimentos administrativos aplicáveis.

Procedimento geral:

1. Identificar grávida Rh negativo não sensibilizada.
2. Pedir teste de Coombs indireto entre as 24 e 26 semanas.
3. Providenciar consentimento informado e requisição adequada.
4. Garantir condições de transporte e armazenamento entre 2 °C e 8 °C.
5. Administrar na consulta das 28 semanas, se Coombs indireto negativo, podendo realizar até às 30 semanas e 6 dias quando necessário.
6. Registar administração no BSG, SClínico, e-Vacinas e impresso próprio de hemoderivados.
7. Manter vigilância pós-administração por pelo menos 30 minutos.
8. Convocar a utente com brevidade se faltar à administração programada.

7. Doenças infeciosas na gravidez¶

A vigilância de doenças infeciosas deve seguir as normas em vigor, com interpretação clínica dos resultados e referenciação hospitalar sempre que se identifique suspeita de infeção ativa, primoinfeção, risco fetal ou necessidade de cuidados diferenciados.

8. Referenciação hospitalar durante a gravidez¶

A avaliação do risco pré-natal deve ser efetuada em todas as consultas. A grávida deve ser referenciada quando se identifique risco médio ou alto, intercorrência relevante ou necessidade de cuidados diferenciados.

8.1 Critérios orientadores de referenciação para consulta de alto risco¶

• Idade materna igual ou superior a 40 anos;
• Goodwin modificado superior a 2;
• IMC ≥ 35 kg/m² ou IMC ≤ 18 kg/m²;
• Toxicodependência ou alcoolismo;
• Antecedentes obstétricos relevantes;
• Patologia materna associada à gravidez atual;
• Patologia própria da gravidez atual;
• Filho anterior com anomalia congénita;
• História familiar de alterações genéticas;
• Anomalias ecográficas em qualquer fase da gravidez.

8.2 Informação a incluir no pedido de referenciação¶

• Dados pessoais atualizados, incluindo morada e telefone;
• Motivo da referenciação;
• Idade materna atual e à data provável do parto;
• Índice obstétrico;
• DPP corrigida por ecografia do 1.º trimestre;
• Idade gestacional atual;
• Antecedentes pessoais e familiares relevantes;
• Intercorrências da gestação atual;
• Medicação habitual;
• Resultados de MCDT relevantes;
• Outra informação clínica pertinente.

9. Interrupção voluntária da gravidez¶

Quando a mulher solicita informação ou encaminhamento no âmbito de interrupção voluntária da gravidez, deve ser assegurado atendimento empático, confidencial, isento de juízos de valor e de acordo com a legislação e circuitos em vigor.

A consulta prévia tem como objetivos confirmar gravidez em curso, datar a gestação e prestar informação necessária para uma decisão livre e consciente. Deve ser garantido encaminhamento atempado e posterior seguimento em saúde reprodutiva/planeamento familiar, idealmente no prazo definido pelos circuitos assistenciais aplicáveis.

10. Consulta de puerpério¶

A consulta de puerpério deve ser realizada idealmente entre a 4.ª e a 6.ª semana após o parto, preferencialmente articulada com a consulta do primeiro mês do recém-nascido.

10.1 Puerpério precoce¶

Deve ser considerada consulta até ao 15.º dia pós-parto em puérperas com:

• Necessidade de avaliação de ferida cirúrgica ou remoção de material de sutura;
• Dificuldades no estabelecimento ou manutenção do aleitamento materno;
• Sinalização pelo hospital;
• Outras situações clínicas ou sociais que justifiquem avaliação precoce.

10.2 Atividades na consulta de puerpério¶

• Associar programa de puerpério e finalizar programa de Saúde Materna;
• Avaliar pressão arterial, frequência cardíaca, peso e recuperação pós-parto;
• Avaliar hemorragia, dor, ferida cirúrgica/perineal e sinais de infeção;
• Avaliar estado emocional, adaptação familiar e sinais de alerta psicossocial;
• Avaliar aleitamento materno, pega, dificuldades e cuidados com mamas/mamilos;
• Ensinar prevenção de mastite;
• Reforçar vinculação mãe/filho;
• Ensinar cuidados ao recém-nascido e prevenção de acidentes;
• Rever vacinação, suplementação e necessidades de MCDT;
• Encaminhar para consulta médica, enfermagem, saúde infantil, hospital ou outros recursos, quando necessário.

10.3 Situações específicas¶

• Puérperas com diabetes gestacional devem realizar reclassificação metabólica entre 6 e 8 semanas após o parto;
• Puérperas com infeção VIH, Hepatite B ou Hepatite C devem ser articuladas/referenciadas para consulta hospitalar adequada.

11. Competências por grupo profissional¶

Fluxograma¶

flowchart TD
    A[Mulher pretende engravidar ou gravidez confirmada] --> B{Tipo de contacto}
    B -- Pré-concecional --> C[Consulta pré-concecional médica/enfermagem]
    C --> D{Risco identificado?}
    D -- Sim --> E[Articulação/referenciação hospitalar]
    D -- Não --> F[Planeamento e promoção de gravidez saudável]
    B -- Gravidez confirmada --> G[Secretariado identifica e agenda consulta SM]
    G --> H[Consulta de enfermagem: programa SM, BSG, avaliação inicial]
    H --> I[Consulta médica: confirmação, datação, risco e MCDT]
    I --> J{Gravidez de baixo risco?}
    J -- Não --> E
    J -- Sim --> K[Vigilância programada nos CSP]
    K --> L[Reavaliação do risco em todas as consultas]
    L --> M{Intercorrência ou risco médio/alto?}
    M -- Sim --> E
    M -- Não --> N[Manter consultas, exames, educação e preparação parto]
    N --> O[Referenciação ABEF/termo quando aplicável]
    O --> P[Parto]
    P --> Q[Consulta de puerpério 4-6 semanas]
    Q --> R[Finalizar SM e articular Saúde Infantil/Planeamento Familiar]

Notas¶

• Este manual deve ser utilizado em articulação com as normas clínicas em vigor, orientações da Direção-Geral da Saúde, legislação aplicável e procedimentos internos da USF Tempo de Cuidar.
• O risco obstétrico é dinâmico e deve ser reavaliado em todas as consultas.
• As decisões clínicas devem ser individualizadas e devidamente registadas.
• O Boletim de Saúde da Grávida deve acompanhar a grávida em todos os contactos com serviços de saúde.
• Os registos devem ser completos, datados, rastreáveis e efetuados no sistema de informação clínica em vigor.
• A versão-base do documento deve permanecer em Markdown; versões PDF ou DOCX são consideradas cópias de distribuição.

Anexos¶

• Anexo I — Checklist da primeira consulta de Saúde Materna.
• Anexo II — Checklist de vigilância por trimestre.
• Anexo III — Registo de administração de imunoglobulina anti-D.
• Anexo IV — Sinais de alerta na gravidez.
• Anexo V — Recomendações para preparação para o parto e parentalidade.
• Anexo VI — Checklist da consulta de puerpério.

Gestores do procedimento¶

• Nuno Rodrigues
• Cristina Barbosa
• Gabriela Barbosa

Referências bibliográficas¶

• Diário da República n.º 30/2009, Série I de 2009-02-12, Lei n.º 7/2009 — Aprova a revisão do Código do Trabalho.
• Diário da República n.º 75/2007, Série I de 2007-04-17, Lei n.º 16/2007 — Exclusão da ilicitude nos casos de interrupção voluntária da gravidez.
• Direção-Geral da Saúde. Circular Normativa de 21/06/2007 — Organização dos Serviços para implementação da Lei 16/2007 de 17 de abril.
• Direção-Geral da Saúde. Circular Normativa n.º 02/DSMIA de 16/01/2006 — Prestação de cuidados pré-concecionais.
• Direção-Geral da Saúde. Circular Normativa n.º 11/DSMIA de 26/09/2006 — Diagnóstico Pré-Natal de Cardiopatias Congénitas.
• Direção-Geral da Saúde. Circular Normativa n.º 18/DSMIA — Prevenção das formas graves de Hemoglobinopatia.
• Direção-Geral da Saúde. Circular Normativa n.º 2/DSMIA de 15/01/2007 — Profilaxia da Isoimunização Rh.
• Direção-Geral da Saúde. Norma n.º 018/2020 de 27/09/2020 — Programa Nacional de Vacinação 2020.
• Direção-Geral da Saúde. Orientação n.º 011/2013 — Aporte de iodo em mulheres na preconceção, gravidez e amamentação.
• Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco. Lisboa, 2015.

Registo de alterações¶