PS-025 - Reconciliação terapêutica¶

Introdução¶

A reconciliação terapêutica, também designada reconciliação da medicação, é uma prática de segurança destinada a garantir que a informação sobre a medicação do utente é completa, exata, atualizada e adequadamente comunicada nos momentos de transição de cuidados.

As transições entre profissionais, serviços ou instituições constituem momentos de risco acrescido para omissões, duplicações, interações, erros de dose, frequência ou via de administração e manutenção indevida de medicamentos suspensos. A implementação de um processo sistemático, multidisciplinar, documentado e centrado no utente contribui para prevenir incidentes relacionados com a medicação e assegurar a continuidade dos cuidados.

O presente procedimento operacionaliza, no contexto da USF Tempo de Cuidar, os requisitos da Norma n.º 018/2016, de 30 de dezembro, da Direção-Geral da Saúde (DGS), Reconciliação da medicação, com prioridade para a consulta ou contacto após alta hospitalar e para outras transições de cuidados relevantes.

Definição ou enquadramento¶

Reconciliação terapêutica¶

Processo formal e sistemático que consiste em:

1. obter a melhor história possível da medicação do utente;
2. comparar essa informação com a medicação prescrita ou proposta no momento da transição de cuidados;
3. identificar e classificar discrepâncias;
4. esclarecer e resolver discrepâncias não intencionais;
5. documentar e comunicar a lista final reconciliada ao utente, cuidador e profissionais envolvidos.

A reconciliação terapêutica não se limita à renovação da prescrição nem substitui a revisão clínica da medicação. Deve incluir medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica, medicamentos de uso ocasional, produtos naturais, suplementos alimentares e, sempre que aplicável, dispositivos ou outras terapêuticas relevantes.

Transição de cuidados¶

Momento em que ocorre transferência de responsabilidade assistencial e de informação entre profissionais, serviços ou instituições. No âmbito da USF, consideram-se prioritários:

• consulta ou contacto após alta hospitalar, incluindo urgência, internamento, hospitalização domiciliária ou cirurgia de ambulatório;
• admissão ou alta da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados;
• transferência entre instituições ou equipas prestadoras de cuidados;
• alta de consulta hospitalar ou alteração terapêutica relevante comunicada por outra especialidade;
• regresso ao domicílio após institucionalização temporária;
• primeira consulta na USF quando exista incerteza ou incongruência na medicação;
• qualquer situação em que o profissional identifique informação terapêutica discordante ou incompleta.

Melhor história possível da medicação¶

Lista tão completa e exata quanto possível, construída por entrevista ao utente ou cuidador e confirmada, idealmente, através de pelo menos uma fonte adicional fiável. Deve conter, para cada medicamento ou produto:

• denominação, substância ativa e, quando relevante, forma farmacêutica;
• dose, via, frequência e horário;
• indicação terapêutica, quando conhecida;
• data de início, duração prevista e data de suspensão, se aplicável;
• modo de utilização real pelo utente;
• adesão, dificuldades práticas e automedicação;
• alergias, intolerâncias e reações adversas a medicamentos.

Discrepância¶

Diferença entre a medicação habitual e a medicação documentada ou prescrita após a transição de cuidados.

• Discrepância intencional documentada: alteração clinicamente deliberada e respetiva justificação registada.
• Discrepância intencional não documentada: alteração aparentemente deliberada, mas sem justificação acessível, exigindo esclarecimento.
• Discrepância não intencional: diferença sem fundamento clínico identificado, como omissão, duplicação, medicamento incorreto ou erro de dose, via, frequência ou duração.

População-alvo¶

Utentes¶

Todos os utentes inscritos ou esporadicamente assistidos na USF Tempo de Cuidar que atravessem um momento de transição de cuidados ou apresentem discrepâncias na informação terapêutica.

Profissionais¶

Médicos, enfermeiros, secretários clínicos e outros profissionais que participem na identificação, recolha de informação, reconciliação, comunicação, referenciação, monitorização e melhoria do processo.

Procedimento¶

1. Identificação da transição de cuidados¶

1. O profissional que receba uma nota de alta, informação clínica, pedido do utente ou outra comunicação indicativa de transição deve:
2. anexar ou registar a informação no processo clínico, de acordo com as regras aplicáveis;
3. sinalizar a necessidade de reconciliação terapêutica;
4. encaminhar a situação para o médico de família ou médico responsável.
5. O secretário clínico, quando recebe documentação:
6. confirma a identificação do utente;
7. encaminha-o no próprio dia útil à equipa de saúde registando o mesmo no SClinico como consulta não presencial com o código de "Reconciliação Terapêutica";
8. promove o agendamento se indicado pela equipa clínica.
9. Na ausência de documento de alta, deve solicitar-se ao utente ou cuidador que o disponibilize. Quando necessário e legalmente permitido, a equipa contacta a instituição de origem para obter informação clínica relevante diretamente ou via RSE.
10. A reconciliação deve ser concluída no prazo máximo de 24 horas após a transição de cuidados, conforme a Norma n.º 018/2016 da DGS. Quando a USF não tenha sido informada atempadamente ou não disponha dos elementos indispensáveis, o processo deve iniciar-se logo que a transição seja conhecida, concluir-se preferencialmente nas 24 horas seguintes e ficar documentado o motivo do atraso.

2. Preparação do contacto ou consulta¶

O profissional responsável consulta as fontes de informação disponíveis, designadamente:

• nota de alta, relatório de urgência, relatório de consulta ou transferência;
• Prescrição Eletrónica Médica e informação acessível no processo clínico eletrónico;
• registos anteriores da USF;
• lista de medicação apresentada pelo utente ou cuidador;
• embalagens, dispositivos ou fotografias legíveis dos medicamentos;
• informação de farmácia, instituição residencial ou equipa domiciliária, quando disponível e pertinente;
• contacto com o prescritor ou serviço de origem, quando necessário.

Sempre que possível, devem ser utilizadas duas ou mais fontes, incluindo entrevista ao utente ou cuidador. A ausência ou limitação das fontes deve ser registada.

3. Obtenção da melhor história possível da medicação¶

Durante a consulta ou contacto estruturado, o médico ou profissional habilitado deve:

1. confirmar a identidade do utente com, pelo menos, dois identificadores;
2. confirmar alergias, intolerâncias e reações adversas, incluindo o tipo de reação;
3. perguntar de forma não sugestiva quais os medicamentos e produtos efetivamente utilizados antes da transição;
4. incluir medicamentos prescritos, não sujeitos a receita, ocasionais, inaladores, colírios, tópicos, injetáveis, produtos naturais e suplementos;
5. confirmar dose, via, frequência, horário, indicação, duração e última toma, quando relevante;
6. avaliar como o utente toma realmente a medicação, incluindo omissões, duplicações, alterações autónomas e dificuldades de adesão;
7. registar a fonte ou fontes utilizadas e as incertezas ainda existentes.

4. Comparação e identificação de discrepâncias¶

O médico compara, medicamento a medicamento:

• a medicação habitual antes da transição;
• a medicação indicada na documentação da transição;
• a medicação ativa no processo clínico e na prescrição eletrónica;
• a medicação que o utente refere estar efetivamente a utilizar.

Devem ser pesquisadas, pelo menos, as seguintes discrepâncias:

• omissão de medicamento necessário;
• adição de medicamento sem indicação identificável;
• duplicação terapêutica;
• medicamento, dose, via, frequência, horário ou duração incorretos;
• manutenção de medicamento que deveria ter sido suspenso;
• interrupção não intencional;
• interação clinicamente relevante;
• contraindicação, alergia ou reação adversa;
• falta de ajuste à função renal ou hepática, idade ou parâmetros clínicos;
• divergência entre prescrição, plano terapêutico e utilização real.

5. Classificação e resolução¶

1. Cada discrepância é classificada como intencional documentada, intencional não documentada ou não intencional.
2. As discrepâncias intencionais devidamente justificadas são validadas e incorporadas na lista final.
3. As discrepâncias intencionais não documentadas ou não intencionais são esclarecidas pelo médico responsável, recorrendo, conforme necessário, a:
4. avaliação clínica do utente;
5. contacto com o prescritor, serviço hospitalar, farmacêutico ou outro profissional envolvido;
6. consulta de informação clínica e laboratorial relevante;
7. decisão fundamentada, dentro das competências profissionais.
8. Alterações da terapêutica só podem ser prescritas ou validadas por profissional legalmente habilitado.
9. Situações urgentes ou potencialmente graves devem ser avaliadas de imediato e encaminhadas de acordo com a gravidade clínica, sem aguardar pela conclusão administrativa do processo.
10. Se não for possível esclarecer uma discrepância no próprio contacto, deve ser definido e registado:
11. problema pendente;
12. ação necessária;
13. profissional responsável;
14. prazo para resolução;
15. orientação provisória segura transmitida ao utente.

6. Atualização da lista reconciliada¶

Após decisão clínica, o médico responsável:

• atualiza a medicação no processo clínico eletrónico;
• corrige ou renova a prescrição eletrónica, quando necessário;
• inativa medicamentos suspensos, sem eliminar informação clínica historicamente relevante;
• regista alergias e reações adversas nos campos próprios;
• documenta a indicação e a justificação das alterações relevantes;
• identifica a reconciliação como efetuada, incluindo data, profissional e fontes consultadas;
• diferencia claramente medicamentos mantidos, iniciados, alterados e suspensos;
• define monitorização clínica ou laboratorial e seguimento, quando aplicável.

7. Comunicação ao utente ou cuidador¶

O profissional responsável deve:

1. explicar, em linguagem clara, o plano terapêutico final;
2. indicar o que foi iniciado, mantido, alterado e suspenso, bem como o motivo das alterações relevantes;
3. fornecer ou facilitar o acesso a uma lista atualizada da medicação;
4. confirmar a compreensão através de técnica de retorno da informação, pedindo ao utente ou cuidador que explique como irá cumprir o plano;
5. alertar para sinais de alarme, efeitos adversos e atuação em caso de dúvida;
6. reforçar que medicamentos suspensos não devem continuar a ser utilizados e orientar o seu destino seguro;
7. estimular o utente a manter e apresentar uma lista atualizada em todos os contactos de saúde.

Quando exista limitação cognitiva, sensorial, linguística ou de literacia, a informação deve ser adaptada e, com o consentimento do utente ou nos termos legais aplicáveis, envolver o cuidador.

8. Comunicação entre profissionais¶

Sempre que a alteração tenha impacto noutros níveis de cuidados, a equipa deve comunicar a lista reconciliada e as decisões relevantes através dos canais institucionais disponíveis, garantindo:

• identificação inequívoca do utente e do profissional;
• informação objetiva, completa e atempada;
• proteção de dados pessoais e confidencialidade;
• registo do contacto e da resposta no processo clínico;
• confirmação de receção quando houver risco clínico significativo.

9. Registo mínimo obrigatório¶

O registo clínico deve incluir, sempre que aplicável:

• data e natureza da transição de cuidados;
• data da reconciliação;
• fontes de informação consultadas;
• alergias e reações adversas confirmadas;
• melhor história possível da medicação;
• discrepâncias identificadas e respetiva classificação;
• decisões tomadas e fundamento clínico;
• contactos efetuados e informação recebida;
• lista final reconciliada;
• informação prestada ao utente ou cuidador e confirmação da compreensão;
• plano de monitorização e pendências;
• identificação do profissional responsável.

10. Responsabilidades por grupo profissional¶

Secretário clínico¶

• Identificar e encaminhar documentação de transição de cuidados.
• Garantir o circuito administrativo e o agendamento definido pela equipa clínica.
• Não interpretar nem alterar informação terapêutica.

Enfermeiro¶

• Identificar transições, discrepâncias aparentes, dificuldades de adesão e risco acrescido.
• Recolher informação sobre a utilização real, alergias e reações adversas dentro das suas competências.
• Realizar educação para a saúde e sinalizar ao médico necessidades de decisão clínica.
• Documentar intervenções e informação recolhida.

Médico¶

• Validar a melhor história possível da medicação.
• Comparar, classificar e resolver discrepâncias.
• Prescrever, suspender ou alterar terapêutica quando clinicamente indicado.
• Atualizar a lista reconciliada, comunicar o plano e definir monitorização.
• Articular com outros profissionais ou instituições.

Conselho Técnico e gestores do procedimento¶

• Divulgar e manter atualizado o procedimento.
• Promover formação periódica dos profissionais.
• Monitorizar a implementação, analisar não conformidades e propor melhorias.
• Articular com a Comissão da Qualidade e Segurança e estruturas da ULS, quando aplicável.

Fluxograma¶

flowchart TD
    A[Identificação de transição de cuidados ou discrepância] --> B[Recolher documentação e sinalizar à equipa]
    B --> C[Obter a melhor história possível da medicação]
    C --> D[Comparar medicação prévia, informação da transição, prescrição e utilização real]
    D --> E{Existem discrepâncias?}
    E -- Não --> F[Validar e atualizar lista reconciliada]
    E -- Sim --> G[Classificar discrepâncias]
    G --> H{Discrepância intencional e documentada?}
    H -- Sim --> F
    H -- Não --> I[Esclarecer com avaliação clínica e fontes ou profissionais relevantes]
    I --> J{Risco clínico imediato?}
    J -- Sim --> K[Avaliar e intervir ou encaminhar de imediato]
    J -- Não --> L[Resolver ou definir pendência, responsável e prazo]
    K --> F
    L --> F
    F --> M[Comunicar plano ao utente ou cuidador e confirmar compreensão]
    M --> N[Documentar fontes, decisões, lista final e seguimento]
    N --> O[Fim]

Anexos¶

Anexo A - Lista de verificação da reconciliação terapêutica¶

• [ ] Transição de cuidados identificada e datada.
• [ ] Nota de alta ou informação de transferência consultada.
• [ ] Identidade confirmada com dois identificadores.
• [ ] Utente e/ou cuidador entrevistado.
• [ ] Pelo menos uma fonte adicional consultada, quando disponível.
• [ ] Alergias, intolerâncias e reações adversas confirmadas.
• [ ] Medicamentos prescritos e não sujeitos a receita incluídos.
• [ ] Produtos naturais, suplementos e medicamentos ocasionais incluídos.
• [ ] Dose, via, frequência, horário, indicação e duração confirmados.
• [ ] Utilização real e adesão avaliadas.
• [ ] Comparação medicamento a medicamento realizada.
• [ ] Discrepâncias classificadas e resolvidas ou encaminhadas.
• [ ] Prescrição e processo clínico atualizados.
• [ ] Lista final comunicada ao utente/cuidador.
• [ ] Compreensão confirmada.
• [ ] Monitorização e seguimento definidos.
• [ ] Data, fontes e profissional responsável registados.

Anexo B - Modelo de registo de discrepâncias¶

Anexo C - Modelo de lista final reconciliada¶

Identificação do utente:
Data da transição:
Data da reconciliação:
Fontes consultadas:
Alergias/RAM:

Pendências e plano de monitorização:
Informação transmitida ao utente/cuidador:
Profissional responsável:

Anexo D - Guião breve de entrevista ao utente ou cuidador¶

1. Que medicamentos, inaladores, gotas, cremes, injeções, produtos naturais ou suplementos utilizava antes deste episódio?
2. Como os tomava realmente, incluindo dose, horário e utilizações ocasionais?
3. O que foi iniciado, alterado ou suspenso durante o episódio de cuidados?
4. Tem alergias, intolerâncias ou já teve alguma reação a medicamentos? O que aconteceu?
5. Alguma vez se esquece, interrompe, duplica ou altera a medicação por iniciativa própria?
6. Tem dúvidas, dificuldades económicas, de deglutição, visão, memória, abertura de embalagens ou utilização de dispositivos?
7. Quem organiza ou administra a medicação?
8. Tem consigo a nota de alta, lista, embalagens ou fotografias dos medicamentos?

Gestores do procedimento¶

-¶

Registo de alterações¶