PS-027 - Intervenção em grupos vulneráveis e de risco¶

Introdução¶

A prestação de cuidados a utentes pertencentes a grupos vulneráveis ou de risco exige acompanhamento proativo, continuado e articulado entre os diferentes profissionais da equipa de saúde familiar. A programação conjunta das consultas e das visitas domiciliárias (VD), ainda que as intervenções não ocorram em simultâneo, permite definir prioridades, evitar duplicações e omissões, assegurar a continuidade assistencial e adequar a resposta às necessidades clínicas, funcionais, familiares e sociais de cada utente.

O presente procedimento estabelece a metodologia da USF Tempo de Cuidar para identificar estes utentes, avaliar necessidades, elaborar um plano individual de cuidados, programar de forma articulada as intervenções médica, de enfermagem e de secretariado clínico, executar as atividades previstas e avaliar os resultados.

Definição ou enquadramento¶

Grupo vulnerável¶

Conjunto de pessoas que, por condições inerentes ao ciclo de vida, situação pessoal, familiar, funcional, económica, cultural ou social, apresenta maior suscetibilidade a resultados desfavoráveis em saúde ou maiores barreiras no acesso e utilização dos cuidados.

No contexto deste procedimento, a vulnerabilidade não é uma característica fixa. Pode ser transitória ou persistente e deve ser avaliada individualmente, sem discriminação ou automatismos.

Grupo de risco¶

Conjunto de pessoas com maior probabilidade de desenvolver doença, complicações ou perda funcional devido à presença de fatores clínicos, comportamentais, ambientais, genéticos ou sociais identificáveis.

Programação articulada¶

Planeamento partilhado pela equipa de saúde familiar no qual ficam definidos, de forma documentada:

• problemas e necessidades prioritários;
• objetivos assistenciais;
• intervenções previstas;
• profissional responsável por cada intervenção;
• modalidade, consulta na USF, contacto não presencial ou VD;
• sequência e prazo das intervenções;
• necessidade, ou não, de atuação simultânea;
• critérios de reavaliação, referenciação e encerramento.

A programação articulada não obriga à presença simultânea de médico e enfermeiro. Exige, contudo, conhecimento mútuo do plano, complementaridade das intervenções, registo no processo clínico e comunicação das alterações relevantes.

Visita domiciliária¶

Prestação programada de cuidados no domicílio quando a situação clínica, funcional, familiar ou social do utente impede ou torna desadequada a deslocação à USF, ou quando a avaliação do contexto domiciliário acrescenta valor ao plano de cuidados.

Plano individual de cuidados¶

Registo dinâmico, centrado no utente, que integra necessidades, objetivos, intervenções, responsáveis, prazos, resultados esperados e data de reavaliação.

População-alvo¶

Aplica-se aos utentes inscritos na USF Tempo de Cuidar que integrem um grupo vulnerável ou de risco e necessitem de acompanhamento programado por dois ou mais profissionais.

Exemplos de grupos vulneráveis¶

• grávidas e puérperas;
• recém-nascidos, crianças e jovens;
• pessoas idosas, frágeis, dependentes ou isoladas;
• pessoas com deficiência física, sensorial, intelectual ou cognitiva;
• pessoas com doença mental grave ou défice cognitivo;
• vítimas ou pessoas em risco de violência, abuso, negligência ou abandono;
• pessoas com baixa literacia em saúde, barreira linguística ou dificuldades relevantes de acesso;
• cuidadores informais com sobrecarga ou necessidades de apoio;
• pessoas em situação de sem-abrigo, pobreza, exclusão social ou habitação inadequada;
• migrantes, refugiados ou outras pessoas com barreiras administrativas, culturais ou sociais;
• pessoas em situação de dependência de substâncias;
• utentes em fim de vida ou com necessidades paliativas e respetivas famílias.

Exemplos de grupos de risco¶

• pessoas com diabetes, hipertensão arterial, doença cardiovascular, respiratória, renal ou outra doença crónica com risco acrescido;
• pessoas com multimorbilidade ou polimedicação;
• pessoas com risco de queda, desnutrição, úlcera por pressão, descompensação ou reinternamento;
• pessoas com antecedentes familiares, exposições ou comportamentos que aumentem o risco de doença;
• utentes com incumprimento do plano de vigilância, faltas repetidas ou perda de seguimento;
• utentes após alta hospitalar com necessidade de continuidade de cuidados;
• pessoas com doença transmissível ou exposição relevante, de acordo com as normas aplicáveis;
• outros utentes classificados pela equipa como necessitando de vigilância acrescida.

A inclusão resulta sempre de avaliação individual. A pertença a uma categoria não determina, por si só, VD ou intervenção simultânea.

Procedimento¶

1. Identificação e sinalização¶

Qualquer profissional pode identificar um utente potencialmente vulnerável ou de risco através de:

• consulta, VD ou contacto não presencial;
• informação do próprio, familiar ou cuidador;
• documentação clínica, alta hospitalar ou referenciação;
• listagens e alertas dos sistemas de informação;
• faltas repetidas, abandono de vigilância ou dificuldade de contacto;
• informação de outras unidades funcionais, hospital, RNCCI, autarquia, escola ou entidade comunitária;
• resultados de auditoria ou revisão periódica das listas de utentes.

O profissional que identifica a situação deve:

1. avaliar se existe risco imediato;
2. registar a sinalização e os elementos objetivos no processo clínico;
3. comunicar à equipa de saúde familiar;
4. assegurar resposta imediata ou encaminhamento urgente quando exista perigo clínico ou social;
5. promover avaliação conjunta quando a situação requeira intervenção de mais de um profissional.

2. Triagem e priorização¶

A equipa classifica a prioridade considerando:

• gravidade e instabilidade clínica;
• risco de dano, descompensação ou perda funcional;
• grau de dependência e capacidade de deslocação;
• existência, capacidade e sobrecarga do cuidador;
• risco social, isolamento, violência, negligência ou insegurança habitacional;
• adesão e capacidade para gerir o regime terapêutico;
• alta hospitalar recente ou transição de cuidados;
• necessidade de intervenção em janela temporal específica;
• existência de crianças ou outras pessoas dependentes no agregado;
• possibilidade de resposta segura na USF, no domicílio ou por contacto não presencial.

Classificação operacional:

• Prioridade imediata: risco grave ou necessidade urgente. Ativar resposta adequada sem aguardar reunião programada.
• Prioridade elevada: intervenção pela equipa no prazo clinicamente definido, preferencialmente até 2 dias úteis.
• Prioridade programada: integração no plano assistencial e agendamento segundo a necessidade identificada e os tempos aplicáveis.

Os prazos não substituem a avaliação clínica nem os Tempos Máximos de Resposta Garantidos em vigor.

3. Avaliação multidimensional¶

O médico e o enfermeiro avaliam, de forma complementar e dentro das respetivas competências:

• situação clínica, diagnósticos, sintomas e estabilidade;
• medicação, adesão, capacidade de autogestão e segurança terapêutica;
• estado funcional, mobilidade, cognição, comunicação e autocuidado;
• alimentação, eliminação, sono, integridade cutânea e risco de queda;
• saúde mental, comportamento e consumo de substâncias;
• contexto familiar, cuidador, rede de suporte e sobrecarga;
• condições económicas, habitacionais, ambientais e de segurança;
• acessibilidade à USF e a outros recursos;
• necessidades preventivas, de vigilância, reabilitação ou cuidados paliativos;
• preferências, objetivos, valores e capacidade de decisão do utente;
• necessidade de articulação com outros profissionais ou entidades.

Devem ser usadas escalas ou instrumentos validados quando indicados e disponíveis, registando o resultado e a respetiva interpretação clínica.

4. Discussão e programação conjunta¶

A programação conjunta é realizada pela microequipa médico-enfermeiro-secretário clínico e, quando necessário, em reunião alargada. Pode ocorrer presencialmente ou por canal interno institucional.

Para cada utente deve ficar documentado:

1. identificação do grupo ou condição de vulnerabilidade/risco;
2. resumo dos problemas e necessidades;
3. objetivos específicos, mensuráveis e temporalizados;
4. intervenções médica, de enfermagem e administrativa;
5. profissional responsável por cada ação;
6. modalidade e local da prestação;
7. data ou prazo de realização;
8. sequência das intervenções e necessidade de atuação simultânea;
9. profissionais ou entidades externas a envolver;
10. sinais de alerta e plano de contingência;
11. data e critérios de reavaliação.

A evidência de programação conjunta deve constar do processo clínico ou de instrumento institucional autorizado, com indicação da data e dos profissionais envolvidos. Não devem ser mantidas listas paralelas com dados clínicos fora dos sistemas aprovados.

5. Decisão entre consulta na USF, VD ou contacto não presencial¶

A modalidade é escolhida com base na necessidade e segurança.

A VD deve ser considerada quando:

• o utente está temporária ou permanentemente impossibilitado de se deslocar;
• a deslocação causa risco ou esforço desproporcionado;
• é necessária avaliação do ambiente, cuidador ou execução de cuidados no domicílio;
• a intervenção domiciliária aumenta a adesão, efetividade ou continuidade dos cuidados;
• existem necessidades de fim de vida ou dependência que justificam cuidados domiciliários.

O contacto não presencial pode complementar, mas não deve substituir, uma avaliação presencial necessária.

A realização simultânea por médico e enfermeiro é recomendada quando:

• a complexidade exige decisões clínicas e de enfermagem interdependentes;
• existe risco de segurança para o utente ou profissionais;
• é necessária definição conjunta imediata do plano;
• a situação de fim de vida, alta complexidade ou crise familiar o aconselha;
• reduz deslocações repetidas e acrescenta benefício para o utente.

Quando as intervenções são realizadas em momentos diferentes, deve ser definida a ordem, o intervalo e o mecanismo de comunicação dos achados.

6. Objetivos e ações por profissional¶

6.1. Médico de família ou médico responsável¶

Objetivos: avaliar e estabilizar a situação clínica, prevenir complicações, otimizar diagnóstico e terapêutica e assegurar continuidade médica.

Ações:

• realizar avaliação clínica, estratificar risco e formular ou atualizar diagnósticos;
• definir objetivos terapêuticos com o utente e cuidador;
• prescrever, rever e reconciliar medicação, exames e tratamentos;
• identificar sinais de descompensação e definir plano de contingência;
• avaliar capacidade funcional e cognitiva quando clinicamente indicado;
• referenciar e articular com outras especialidades, urgência, RNCCI, cuidados paliativos ou recursos da ULS;
• comunicar ao enfermeiro e restantes intervenientes as decisões com impacto no plano;
• registar avaliação, decisões, intervenções e prazo de reavaliação.

6.2. Enfermeiro de família¶

Objetivos: promover autonomia e autocuidado, prevenir complicações, apoiar o cuidador e assegurar cuidados de enfermagem adaptados ao contexto.

Ações:

• avaliar necessidades de enfermagem, dependência, autocuidado e literacia;
• avaliar riscos de queda, lesão, desnutrição, úlcera por pressão e outros pertinentes;
• executar tratamentos e intervenções de enfermagem;
• promover vacinação, prevenção, vigilância e educação para a saúde;
• capacitar o utente e cuidador para medicação, alimentação, mobilização, dispositivos e sinais de alerta;
• avaliar condições do domicílio e necessidade de produtos de apoio;
• identificar sobrecarga, exaustão ou incapacidade do cuidador;
• sinalizar alterações clínicas ou sociais ao médico e à equipa;
• articular, dentro das suas competências, com equipas comunitárias e outros recursos;
• registar diagnósticos, intervenções, resultados e reavaliação de enfermagem.

6.3. Secretário clínico¶

Objetivos: garantir acessibilidade, continuidade administrativa, comunicação e execução do plano de agendamento.

Ações:

• identificar sinalizações administrativas, documentos recebidos e faltas ao seguimento;
• agendar consultas, VD e contactos segundo prioridades indicadas;
• comunicar ao utente ou cuidador data, modalidade e preparação necessária;
• facilitar a articulação dos horários dos profissionais e, quando indicado, a marcação simultânea;
• encaminhar informação recebida no próprio circuito institucional;
• atualizar dados de contacto e confirmar interlocutor autorizado, quando aplicável;
• apoiar a recuperação de utentes faltosos segundo orientação clínica;
• registar os atos administrativos e avisar a equipa de obstáculos ao contacto ou acesso;
• não realizar triagem clínica nem divulgar dados a pessoas não autorizadas.

6.4. Outros profissionais e entidades¶

Quando as necessidades ultrapassem as competências ou recursos da USF, a equipa articula com serviço social, psicologia, nutrição, saúde oral, fisioterapia, terapia ocupacional, equipas comunitárias, USP, UCC, RNCCI, cuidados paliativos, hospital, município ou recursos sociais e comunitários. A partilha de informação deve respeitar a finalidade assistencial, a confidencialidade e as regras aplicáveis.

7. Agendamento e preparação da VD¶

Antes da VD, a equipa deve:

• confirmar indicação, prioridade, objetivos e profissionais participantes;
• consultar o processo clínico e intervenções pendentes;
• contactar o utente ou cuidador, salvo situações justificadas;
• confirmar morada, referências de acesso e contacto telefónico;
• preparar documentação, equipamento, medicação ou material necessário;
• avaliar riscos previsíveis no domicílio e definir medidas de segurança;
• organizar transporte e acondicionamento seguro do material;
• informar a USF do itinerário ou seguir o mecanismo institucional de segurança;
• verificar se é necessária presença de outro profissional.

Se existirem indícios de risco para os profissionais, a VD não deve ser realizada isoladamente. A equipa deve ajustar o plano e articular com os meios adequados.

8. Realização da consulta ou VD¶

Durante a intervenção, o profissional deve:

1. confirmar a identidade do utente;
2. apresentar-se, explicar o objetivo e obter concordância;
3. garantir privacidade e respeito pelo domicílio, valores e preferências;
4. executar as ações previstas e avaliar alterações desde o planeamento;
5. reconhecer sinais de alerta e atuar de acordo com a urgência;
6. envolver o utente e cuidador nas decisões;
7. confirmar a compreensão das orientações;
8. informar sobre o seguimento e contactos adequados;
9. assegurar o destino seguro de resíduos e material clínico;
10. comunicar à equipa achados que exijam alteração do plano.

9. Registo e comunicação após a intervenção¶

O registo deve ser efetuado tão cedo quanto possível e incluir:

• data, hora, local e modalidade;
• profissionais presentes;
• motivo e objetivos da intervenção;
• avaliação realizada e instrumentos utilizados;
• problemas ou riscos identificados;
• ações executadas por cada profissional;
• resposta do utente e cuidador;
• educação e orientações fornecidas;
• alterações ao plano, referenciações e pendências;
• responsável e prazo da ação seguinte;
• data de reavaliação.

Achados com impacto na atuação de outro profissional devem ser comunicados diretamente pelo canal institucional definido. O simples registo no processo não substitui a comunicação ativa quando exista risco ou necessidade de ação em prazo curto.

10. Faltas, recusa ou impossibilidade de contacto¶

Perante falta ou impossibilidade de contacto:

1. registar a ocorrência;
2. tentar contacto pelos meios autorizados;
3. avaliar, com base na informação disponível, o risco da interrupção do seguimento;
4. redefinir a prioridade e a estratégia de recuperação;
5. envolver outros recursos apenas quando necessário, proporcional e legalmente admissível.

O utente pode recusar a intervenção. O profissional deve esclarecer benefícios, alternativas e riscos previsíveis, confirmar capacidade para decidir, respeitar a decisão e documentá-la. Em perigo grave, incapacidade de decisão ou suspeita de abuso ou negligência, devem ser seguidos os deveres legais, deontológicos e circuitos institucionais aplicáveis.

11. Reavaliação, encerramento e transferência¶

Na data definida, a microequipa avalia:

• realização das ações programadas;
• cumprimento dos objetivos;
• evolução clínica, funcional e social;
• adesão e dificuldades do utente ou cuidador;
• necessidade de manter, intensificar, reduzir ou alterar as intervenções;
• necessidade de referenciação ou gestão de caso por outra equipa.

O acompanhamento articulado específico pode ser encerrado quando os objetivos forem atingidos, o risco diminuir, houver transferência efetiva para outra equipa ou ocorrer outra razão clinicamente fundamentada. O motivo e o plano de continuidade devem ficar registados.

12. Monitorização do procedimento¶

O Conselho Técnico promove auditoria, pelo menos anual, a uma amostra de processos de utentes incluídos neste procedimento.

Indicadores recomendados:

As metas podem ser ajustadas pelo Conselho Técnico após medição basal. Os resultados são discutidos em equipa e as não conformidades relevantes originam medidas corretivas, responsável e prazo.

Fluxograma¶

flowchart TD
    A[Identificação de utente vulnerável ou de risco] --> B{Existe risco imediato?}
    B -- Sim --> C[Atuação ou encaminhamento urgente]
    C --> D[Registar e comunicar à equipa]
    B -- Não --> E[Registar sinalização e priorizar]
    D --> F[Avaliação multidimensional]
    E --> F
    F --> G[Programação conjunta da microequipa]
    G --> H[Definir objetivos, ações, responsáveis e prazos]
    H --> I{Modalidade adequada}
    I --> J[Consulta na USF]
    I --> K[Visita domiciliária]
    I --> L[Contacto não presencial complementar]
    K --> M{Intervenção simultânea necessária?}
    M -- Sim --> N[Articular presença dos profissionais]
    M -- Não --> O[Definir sequência e comunicação]
    J --> P[Executar intervenções]
    L --> P
    N --> P
    O --> P
    P --> Q[Registar e comunicar resultados]
    Q --> R{Objetivos atingidos ou risco controlado?}
    R -- Não --> S[Reformular plano e reprogramar]
    S --> G
    R -- Sim --> T[Manter vigilância habitual, transferir ou encerrar plano específico]

Notas¶

1. A programação conjunta pode ser assíncrona. A evidência mínima é um plano partilhado, datado, com objetivos, ações, responsáveis, prazos e reavaliação.
2. As intervenções simultâneas devem resultar de necessidade assistencial e não constituem requisito para todos os casos.
3. A decisão de VD deve ser individualizada. A idade, diagnóstico ou pertença a grupo não justificam isoladamente cuidados no domicílio.
4. A periodicidade das consultas e VD é definida pelas necessidades e normas aplicáveis, evitando calendários rígidos sem fundamento clínico.
5. O utente e, com a sua concordância ou fundamento legal, o cuidador devem participar na definição dos objetivos.
6. A equipa deve reduzir barreiras de comunicação, acessibilidade e literacia, recorrendo aos instrumentos institucionais disponíveis.
7. Situações de suspeita de violência, abuso, negligência ou risco para menores e adultos vulneráveis devem seguir os procedimentos específicos e deveres legais aplicáveis.
8. Os profissionais devem respeitar privacidade, confidencialidade, minimização de dados e utilização dos sistemas institucionais.
9. Este procedimento articula-se com os procedimentos da USF relativos a atendimento domiciliário, continuidade de cuidados, segurança, consentimento, representante legal, comunicação e gestão de incidentes.
10. As referências e recursos institucionais devem ser revistos sempre que ocorram alterações normativas ou organizacionais.

Referências e recursos consultados¶

• Serviço Nacional de Saúde. Portal de documentos e regulamentação dos Cuidados de Saúde Primários: https://www.sns.gov.pt/sns-documents/
• USF Linha de Algés. Manual de Visitação Domiciliária e de Apoio ao Cuidador.
• Ordem dos Enfermeiros. Parecer n.º 152: Visitas domiciliárias.
• Unidade Local de Saúde de Matosinhos. Informação pública da USF Infesta sobre acompanhamento pela equipa de saúde familiar e consultas dirigidas a grupos vulneráveis e de risco.
• Diário da República. Portaria n.º 153/2017, de 4 de maio, relativa aos Tempos Máximos de Resposta Garantidos e à Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS.
• Direção-Geral da Saúde. Portal das Normas Clínicas.

Anexos¶

Anexo A - Ficha de programação conjunta¶

Identificação do utente:
Data da sinalização:
Profissional que sinaliza:
Grupo/condição de vulnerabilidade ou risco:
Prioridade: Imediata / Elevada / Programada
Data da discussão conjunta:
Profissionais envolvidos:

Necessidade de intervenção simultânea: Sim / Não
Fundamentação:
Sinais de alerta/plano de contingência:
Articulação externa necessária:
Data de reavaliação:

Anexo B - Lista de verificação para VD¶

Antes da VD¶

• [ ] Indicação e prioridade confirmadas.
• [ ] Objetivos e ações de cada profissional definidos.
• [ ] Utente/cuidador contactado.
• [ ] Morada, acesso e telefone confirmados.
• [ ] Processo clínico e informação recente consultados.
• [ ] Material e equipamento preparados.
• [ ] Riscos do domicílio/profissionais avaliados.
• [ ] Necessidade de acompanhamento definida.
• [ ] Transporte e circuito de segurança organizados.

Durante a VD¶

• [ ] Identidade confirmada.
• [ ] Objetivo explicado e concordância obtida.
• [ ] Avaliação e intervenções previstas realizadas.
• [ ] Ambiente, cuidador e barreiras avaliados.
• [ ] Sinais de alerta pesquisados.
• [ ] Utente/cuidador envolvidos e compreensão confirmada.
• [ ] Seguimento explicado.

Após a VD¶

• [ ] Registo clínico concluído.
• [ ] Alterações relevantes comunicadas à equipa.
• [ ] Ações pendentes atribuídas e programadas.
• [ ] Referenciações efetuadas.
• [ ] Reavaliação marcada.
• [ ] Material e resíduos tratados segundo o circuito aplicável.

Anexo C - Matriz de ações e objetivos profissionais¶

Anexo D - Guião de reunião breve da microequipa¶

1. Quem foi sinalizado e porquê?
2. Existe risco imediato?
3. Quais são os problemas e necessidades prioritários?
4. O que pretende o utente ou cuidador?
5. Que resultado se pretende alcançar e em que prazo?
6. O que fará o médico?
7. O que fará o enfermeiro?
8. O que fará o secretário clínico?
9. É necessária intervenção de outros profissionais?
10. A prestação será na USF, no domicílio ou não presencial?
11. É necessária atuação simultânea?
12. Como serão comunicadas alterações?
13. Quando e por quem será feita a reavaliação?

Anexo E - Critérios orientadores de auditoria¶

Considera-se existir programação conjunta quando o processo contém, no mínimo:

• identificação das necessidades;
• participação ou conhecimento documentado de dois ou mais profissionais;
• objetivos assistenciais;
• ações atribuídas nominalmente ou por grupo profissional;
• prazo ou data das intervenções;
• indicação da modalidade assistencial;
• data ou critério de reavaliação.

A simples existência de consultas de diferentes profissionais, sem ligação explícita entre objetivos e ações, não constitui evidência suficiente de programação conjunta.

Gestores do procedimento¶

• Nuno Rodrigues
• Cristina Barbosa
• Gabriela Barbosa

Registo de alterações¶